Nr.89 /06.05.2011
APROB
DIRECTOR
EXECUTIV
PĂNESCU TIBERIU
formulare pentru achiziţia publică de
publicitate creare de spoturi video cpv – 79341000
– 6 , servicii de campanii de publicitate difuzare spoturi video , AUDIO
ȘI PRESA SCRISĂ cpv – 79341400- 0
PENTRU
PROIECTUL
„PRELUCRAREA
INFORMATIcă A SUBVENŢIILOR ANGAJATORIlor” (PISA) - ID
POSDRU/42/4.1/G/19332
Procedura de achiziţie: achiziţie directă
Formularele
sunt destinate, pe de o parte, să faciliteze elaborarea şi
prezentarea ofertei şi a documentelor care o însoţesc şi, pe de
altă parte, să permită comisiei de evaluare examinarea şi
evaluarea rapidă şi corectă a tuturor ofertelor depuse.
Fiecare candidat/ofertant care participă, în mod individual sau ca
asociat, la procedura pentru atribuirea contractului de achiziţie
publică are obligaţia de a prezenta formularele prevăzute în
cadrul acestui capitol, completate în mod corespunzător şi semnate de
persoanele autorizate.
Întocmit
Kesz Robert
Formular
nr. 1
OFERTANTUL Înregistrat
la sediul autorităţii contractante
______________________ nr.
_________ / __ . __ . 2009
(denumirea/numele)
SCRISOARE DE
ÎNAINTARE
Către
AGENŢIA JUDEŢEANĂ PENTRU OCUPAREA
FORŢEI DE MUNCĂ HARGHITA
B-dul Frăției nr. 2 – Miercurea Ciuc,
jud. Harghita
Ca urmare a invitaţiei dumneavoastră
privind aplicarea procedurii pentru atribuirea contractului de funizare de
servicii :
Lot 1 :Serviciul de publicitate
creare de spoturi video
Lot 2 :Servicii
de campanii de publicitate – difuzare spoturi video , audio și presă
scrisă
noi
________________________________________ vă transmitem alăturat
următoarele:
(denumirea/numele ofertantului)
1.
Coletul sigilat şi marcat în mod vizibil, conţinând, 1 exemplar în
original şi 1 exemplar în copie:
a) oferta;
b) documentele care însoţesc oferta.
Avem speranţa că oferta noastră
este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele.
Data completării __ . __ . 2011
Cu stimă,
Operator economic,
___________________
(semnătura
autorizată)
Formular
nr. 2
OPERATOR ECONOMIC
____________________
(denumirea/numele)
DECLARAŢIE
PRIVIND ELIGIBILITATEA
Subsemnatul, reprezentant împuternicit al
____________________________________________,
(denumirea/numele şi sediul/adresa operatorului economic)
____________________________________________________________________________________
declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din
procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte
publice, că nu ne aflăm în situaţia prevazută la art. 180
din Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 34/2006 privind
atribuirea contractelor de achiziţie publică, a contractelor de
concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de
servicii, aprobată cu modificări şi completări prin Legea
nr. 337/2006, respectiv în ultimii 5 ani
nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti
pentru participarea la activităţi ale unei organizaţii
criminale, pentru corupţie, fraudă şi/ sau spălare de bani.
Subsemnatul declar că informaţiile
furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg
că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul
verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente
doveditoare de care dispunem.
Data completării ......................
Operator economic,
_________________
(semnătura
autorizată)
Formular
nr. 3
OPERATOR ECONOMIC
_________________________________
(denumirea/numele)
DECLARAŢIE
Privind
neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 181
Din
Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 34/2006
Subsematul(a) ...................................................................................................................................
(denumirea, numele operatorului economic),
în calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura de
ACHIZIŢIE PUBLICĂ, pentru atribuirea contractului de achiziţie
publică având ca obiect furnizarea de
Lot 1 :Serviciul de publicitate creare de spoturi
video
Lot 2
:Servicii de campanii de publicitate – difuzare spoturi video , audio și
presă scrisă, la data de 12.05.2011,
organizată de Agenţia
Judeţeană pentru Ocuparea Forţei de Muncă Harghita,
declar pe propria răspundere că:
a) nu
sunt în stare de faliment ori lichidare, afacerile mele nu sunt conduse de un
administrator judiciar sau activităţile mele comerciale nu sunt
suspendate şi nu fac obiectul unui aranjament cu creditorii. De asemenea, nu sunt într-o situaţie
similară cu cele anterioare, reglementate prin lege
b) nu fac obiectul unei proceduri legale pentru
declararea mea în una dintre situaţiile prevăzute la lit a)
c) mi-am îndeplinit obligaţiile de plată a
impozitelor, taxelor şi contribuţiilor de asigurări sociale
către bugetele componente ale bugetului general consolidat, în
conformitate cu prevederile legale în vigoare în România sau în ţara în
care sunt stabilit până la data solicitată – 31.03.2011 .
d) nu am fost condamnat, în ultimii 3 an, prin
hotărârea definitivă a unei instanţe judecătoreşti,
pentru o faptă care a adus atingere eticii profesionale sau pentru
comiterea unei greşeli în materie profesională.
Subsematul declar că informaţiile
furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg
că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul
verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente
doveditoare de care dispun.
Înţeleg că în cazul în care
această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil
de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în
declaraţii Operator economic,
______________
(semnătura autorizată)
Formular nr.
4
Operator
economic,
________________________
(denumirea/numele)
INFORMATII GENERALE
1. Denumirea/numele: .............................................................................................................
2. Codul fiscal: .............................................................................................................
3. Cont Trezorerie: ...........................................................................................................
4. Adresa sediului central: ...........................................................................................................
5. Telefon: ...........................................................................................................
Fax: ...........................................................................................................
Telex: ...........................................................................................................
E-mail: ...........................................................................................................
6. Certificatul de
inmatriculare/inregistrare
..................................................................................................
(numarul, data si locul de inmatriculare/inregistrare)
7. Obiectul de activitate, pe
domenii:
...........................................................................................................
(in
conformitate cu prevederile din statutul propriu)
8. Birourile filialelor/sucursalelor
locale, daca este cazul:
(adrese
complete, telefon/telex/fax, certificate de inmatriculare/inregistrare)
...........................................................................................................
...........................................................................................................
9. Principala piata a
afacerilor: ...........................................................................................................
10. Cifra de afaceri pe
ultimii 3 ani:
_______________________________________________________________________________
Anul Cifra de afaceri anuala Cifra de
afaceri anuala
la 31 decembrie
la 31 decembrie
(lei)
(echivalent euro)
_______________________________________________________________________________
1. 2008
_______________________________________________________________________________
2. 2009
_______________________________________________________________________________
3. 2010
_______________________________________________________________________________
Media anuala:
_______________________________________________________________________________
Operator economic,
______________
(semnatura autorizata)
Formular
nr. 5
OPERATOR
ECONOMIC
__________________
(denumirea/numele)
FORMULAR DE OFERTA
Către
AGENŢIA
JUDEŢEANĂ PENTRU OCUPAREA FORŢEI DE MUNCĂ HARGHITA
B-dul
Frăției nr. 2 – Miercurea Ciuc, jud. harghita
Domnilor,
1. Examinand documentatia de atribuire,
subsemnatii, reprezentanti ai ofertantului _______________________________________________,
ne oferim ca, în conformitate cu prevederile si
(denumirea/numele ofertantului)
cerintele cuprinse în documentatia mai sus mentionata, sa prestăm :
Lot 1
:Serviciul de publicitate creare de spoturi video
Lot 2 :Servicii de campanii de
publicitate – difuzare spoturi video , audio și presă scrisă pentru
suma de ______________________lei,
(suma în litere si în cifre)
reprezentand ____________________ euro,
la care se adauga taxa pe valoarea adaugata în valoare de
(suma în litere si în cifre)
______________________ lei.
(suma în litere si în cifre)
2. Ne angajam ca, în cazul în care oferta
noastra este stabilita castigatoare, sa prestam serviciile în graficul de timp
anexat, în _________________________ .
(perioada în litere si în cifre)
3. Ne
angajam sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata de
___________________________ zile, respectiv pana la data de
____________________
(durata în
litere si în cifre)
(ziua/luna/anul)
si ea va ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand
înainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4. Pana la încheierea si semnarea
contractului de achizitie publica aceasta oferta, împreuna cu comunicarea
transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este stabilita
castigatoare, vor constitui un contract angajant între noi.
5. Precizăm că:
q
depunem
oferta alternativa, ale carei detalii sunt prezentate într-un formular de
oferta separat, marcat în mod clar "alternativa";
q
nu depunem
oferta alternativa.
(se bifeaza optiunea corespunzatoare)
6. Am înteles si consimtim ca, în cazul în
care oferta noastra este stabilita ca fiind castigatoare, sa constituim
garantia de buna executie în conformitate cu prevederile din documentatia de
atribuire.
7. Întelegem ca nu sunteti obligati sa
acceptati oferta cu cel mai scazut pret sau orice alta oferta pe care o puteti
primi.
Data _____/_____/________, __________________________________________
(semnătura)
in calitate de _______________________________,
legal autorizat sa semnez oferta pentru si in numele
____________________________________.
(denumirea/numele
ofertantului)
Formular nr. 10
OPERATOR ECONOMIC
__________________
DECLARATIE PRIVIND CALITATEA DE
PARTICIPANT LA PROCEDURA
1. Subsemnatul,
reprezentant împuternicit al …………………………………………….., declară pe propria
răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în actele
publice, că la procedura pentru atribuirea contractului de achiziţie
publică de furnizare de servicii prin achiziţie directă, având
ca obiect furnizarea de :
Lot
1 :Serviciul de publicitate creare de spoturi video
Lot 2 :Servicii de campanii de
publicitate – difuzare spoturi video , audio și presă scrisă
, la data de 12.05.2011, organizată de Agenţia
Judeţeană pentru Ocuparea Forţei de Muncă Harghita,
particip şi depun oferta:
q
în nume propriu
q
ca asociat
în cadrul asociaţiei ……………………………..
q
ca subcontractant ……………….
(se
bifează opţiunea corespunzătoare)
2. Subsemnatul
declară că:
1. nu sunt membru al niciunui grup sau reţele de
operatori economici
2. sunt membru în grupul sau reţeaua a cărei
listă cu datele de recunoaştere o prezint în anexă
(se
bifează opţiunea corespunzătoare)
3. Subsemnatul
declar că voi informa imediat autoritatea contractantă dacă vor
interveni modificări în prezenta declaraţie la orice punct pe
parcursul derulării procedurii de atribuire a contractului de
achiziţie publică sau, în cazul în care vom fi desemnaţi
câştigători, pe parcursul derulării contractului de
achiziţie publică.
4. De
asemenea, declar că informaţiile furnizate sunt complete şi
corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi
confirmării declaraţiilor, situaţiilor si documentelor care
însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare in scopul
verificării datelor din prezenta declaraţie.
5. Subsemnatul
autorizez prin prezenta orice institutie, societatea comerciala, banca, alte
personae juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai Agenţiei
Judeţene pentru Ocuparea Forţei de Muncă Harghita,
cu privire la orice aspect tehnic si
financiar in legatura cu activitatea noastra.
Ofertant,
…………
……………….
(semnatura autorizata)
Formular nr. 12
Operator economic
_________________________
(denumirea/numele)
ANGAJAMENT PRIVIND
RESPECTAREA CLAUZELOR CONTRACTUALE
Subsemnatul,
reprezentant împuternicit al
.........................................................................................
(denumirea/numele şi
sediul/adresa candidatului/ofertantului),
declar pe propria
răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice,
urmatoarele
·
Suntem de
acord cu clauzele contractuale prevăzute în contractul de servicii din
documentatia de atribuire
Operator economic,
........................
(semnatura autorizata)
DECLARAŢIE
Subscrisa SC ………………………………………. cu sediul in ………………………………………………… str.
……………………………inregistrata la Oficiul Registrului Comertului …………………………sub nr.
………………………….,CUI…………………………. reprezentata prin……………………………………………………….., in
calitate de Ofertant/Candidat/Ofertant asociat/Subcontractat in cadrul
procedurii de achizitie publica……………………………………………….., organizata de Agentia
Judeteana pentru Ocuparea Fortei de Munca Harghita, in temeiul art
69^1 din OUG. Nr.34/2006, cu completarile si
modificarile ulterioare, declar pe propria raspundere, sub sanctiunea falsului
in declaratii urmatoarele:
a)
niciunul din membrii
consiliului de administratie/organul de conducere sau de supervizare si/sau
nici un actionar or asociat al
SC....................................................... nu are calitatea de
sot/sotie, ruda sau afin pana la gradul al patrulea inclusiv cu persoanele
enumerate in Anexa prezentei
declaratii;
b)
niciunul din membrii consiliului de administratie/organul de conducere
sau de supervizare si/sau nici un actionar ori asociat al
SC...................................................... nu se afla in relatii
comerciale, astfel cum sunt acestea prevazute la art 69 lit a) din OUG. Nr.34/2006
cu completarile si modificarile ulterioare, cu persoanele enumerate in Anexa prezentei declaratii.
SC ………………………………………
(semnatura autorizata)
ANEXA
cu persoanele care detin
functii de decizie
cu
privire la licitatia directă-offline servicii de publicitate creare de spoturi video și
servicii
de campanii de publicitate – difuzare spoturi video , audio și presă
scrisă
|
NR. crt |
Numele si prenumele |
Functiia |
Data si locul nasterii |
Nume parinti |
|
1 |
KESZ ROBERT |
INSPECTOR |
15.10.1974 MIERCUREA -CIUC |
CIABA – EMERIC MARIA |
|
2 |
BOTA ROLAND
ALEXANDRU |
ȘEF SERVICIU
BUGET |
20.10.1974 MIERCUREA CIUC |
ALEXANDRU , ROZALIA |
|
3 |
MOLDOVAN MIHAELA -
ELENA |
CONSILIER JURIDIC |
30.01.1986 TOPLIȚA |
PETRU , MARCELA RODICA |
|
4 |
TURCU CLARA |
INSPECTOR |
15.11.1978 VICTORIA |
ILIE,MARGARETA |